Александр Вьюшин пишет: Вырабатывается управленческое решение.
Какие бы были Ваши действия и вопросы ?

Налицо явное нарушение процедуры замены инструмента.
1. Есть ли такая процедура в наличии? Смотрите техническую документацию к станку.
2. Стандартный разбор начинается со следующего:
- фиксируется «что произошло», «где произошло», «когда произошло», «при каких обстоятельствах», «кто сообщил»
- разбираются обстоятельства, процедура замены инструмента должна происходить в автоматическом режиме или по команде оператора?
Если в автоматическим режиме, то предусмотрены ли блокировки на случай наличия инструмента в магазине, далее проверяете функции блокировки и коды неисправностей блокировки.
Если по команде оператора, то проверить, знаком ли с процедурой замены оператор, осведомлен ли он, что перед заменой инструмента необходимо проверить магазин на наличие в нем отработанного инструмента
- В любом случае произвести визуализацию процесса замены инструмента непосредственно у станка. Ознакомить с этой процедурой всех операторов
-Проверить так же процедуру установки нового инструмента, что может произойти в случае, если в приемнике нового инструмента не окажется?

Простите за примитив, но ....
"5 почему" пробовали? Для поиска причин именно таких проблем оч. хорошо подходит. Говорю по опыту, не по замыленной цитате.
Если слишком прост или проблема сложная (и повторяющаяся) можно еще "диаграмму Исикава".

P.S. А гость, если такой умный предсказатель, может сразу все расскажет?

Сергей Питеркин пишет:
P.S. А гость, если такой умный предсказатель, может сразу все расскажет?

Странно, что никто не предложил расспросить оператора.

Александр Филонов пишет:

Сергей Питеркин пишет:
P.S. А гость, если такой умный предсказатель, может сразу все расскажет?

Странно, что никто не предложил расспросить оператора.

Расспросите! Работал три года оператором на обрабатывающем центре ир-800. И знаком с проблемой не по наслышке. Только тогда о БП понятия не имел.
Проблема в том. что при переходе с одной программы на другую забывают поменять инструмент в магазине. Необходимость возникает когда магазина не хватает.
Решений предлагаю три:
1. Стандартизировать переналадку. Вести чек-лист переналадки, где будет отдельным пунктом смена инструмента.
2. Ввести принудительный останов при первой смене инструмента. На экрана вывести надпись "проверь инструмент в магазине".
3. Можно ввести правило менять ВЕСЬ инструмент в магазине. Оправки и приспособу станка раскрасить в один цвет.

Андрей Николаевич пишет: Расспросите! Работал три года оператором на обрабатывающем центре ир-800. И знаком с проблемой не по наслышке. Только тогда о БП понятия не имел.
Проблема в том. что при переходе с одной программы на другую забывают поменять инструмент в магазине. Необходимость возникает когда магазина не хватает.

Вот!

Вот он, настоящий leaninizm в действии.

"Интеллигенты сплошь да рядом дают великолепнейшие советы и руководящие указания, но оказываются до смешного, до нелепого, до позорного "безрукими", неспособными провести в жизнь эти советы и указания, провести практический контроль за тем, чтобы слово превращалось в дело.

Вот где без помощи и без руководящей роли практиков-организаторов из "народа", из рабочих и трудящихся крестьян ни в коем случае не обойтись. "Не боги горшки обжигают" — эту истину должны крепче всего зарубить у себя рабочие и крестьяне. Они должны понять, что сейчас все дело в практике, что

наступил именно тот исторический момент, когда теория превращается в практику, оживляется практикой, исправляется практикой, проверяется практикой, когда в особенности верны слова Маркса: "всякий шаг практического движения важнее дюжины программ."


"Ибо теория, друг мой, сера, но зелено вечное древо жизни" (ВИЛ, ВИЧ, ВИУ)

Оператора Гость , конечно опросил сразу на месте происшествия, не теряя время, пока все находилось в состоянии максимально приближенном к состоянию во время аварии.
Выяснилось, что оператор не понимает алгоритм работы ЧПУ станка, а для того чтоб хорошо эксплуатировать станок, оператор должен уметь думать, как сам станок.
Было выявлено: 1. Оператор, а так же оператор его обучавший, а также Механик, Мастер и Начальник производства не знают что в руководстве по эксплуатации станка, однозначно написано, что замена инструмента в автоматическом и полуавтоматическом режимах производится только через инструментальный магазин, то есть устанавливать инструмент непосредственно в шпиндель, не разрешено производителем оборудования.
2. Из шести позиций инструментального магазина в рабочем состоянии только две позиции, остальные не работают, после предыдущей аварии, которая когда то была. То есть были созданы предпосылки, чтоб станок эксплуатировали не правильно.

Закономерный итог.

Так виноват ли оператор в том, что его не обучили работать? так как те, кто обучал, сами работать не умеют???

Для красоты финала не хватает одного: какое пока-йоке можно придумать, чтобы не допустить повторения проблемы (исключить возможность фатального нарушения порядка) в принципе?

А теперь мы плавно переходим к "программному обеспечению и производителю станка".

Андрей Николаевич сколько лет назад работал на этом станке? И до сих пор помнит, что проблемы эти были явными много лет назад. Так что "оператора" будем "учить"?

Пока-йокэ, есть Юрий.
Согласно инструкции на данный станок инструмент можно устанавливать, только через инструментальный магазин, а фактически его можно установить непосредственно в шпиндель станка. Поэтому надо установить блокировку возможности установки или снятия инструмента из шпинделя, оставив возможность снятия блокировки механиком, для проведения нужных регламентных работ.
Мастер участка сегодня предложил взять на работу более квалифицированных операторов, начальник производства сказал что нужно учить операторов на заводе несколько лет, перед началом самостоятельной работы, а гость нагло заявил что научится работать на этом станке за неделю и программу обучения заодно составит.

После поломки станка, ни Начальник производства, ни Мастер, ни механик, ни Главный технолог, не предложили провести анализ системы обучения операторов, не предложили провести переаттестацию персонала. Ситуация с аварией станка ими воспринимается так примерно: Бог дал, Бог взял) и ничего с этим не поделать.