Добрый день, единомышленники.
Предлагаю обсудить методику выяснения первопричины. Прошу не уводить тему в философские области.

Вышел из строя станок с ЧПУ.
При смене инструмента инструмент из шпинделя пошел на смену в инструментальный магазин. В данной ячейке тоже находился инструмент. Произошел слом инструментального магазина, вышли из строя элементы шпинделя.

Разбор ситуации, действующие лица:
Директор предприятия, он же собственник;
Начальник производства, работает два года на предприятии;
Главный технолог, работает более 10 лет;
Мастер данного участка, работает более 10 лет;
Механик, работает более 2 лет;
Оператор станка, работает два месяца;
Гость, находится на предприятии неделю.

Вырабатывается управленческое решение.
Начальник и мастер производства считают что слом оборудования произошел из-за разгильдяйства и невнимательности оператора.
Оператор неделю назад прошел аттестацию, на допуск для работы на этом станке. Аттестацию приняли начальник производства, мастер участка и механик.
Директор считает что причина не в операторе.
Гость просит инструкцию для программирования данного станка, чтоб понять алгоритм работы станка. Инструкция есть только на английском языке, но участники ситуации, английский язык не знают.

Какие бы были Ваши действия и вопросы ?

Станок на гарантии?

Нет, не на гарантии, Александр. Но и наличие гарантии, не гарантируют невозможность такой поломки. Вы это сами прекрасно понимаете.

Александр Вьюшин пишет: Нет, не на гарантии, Александр. Но и наличие гарантии, не гарантируют невозможность такой поломки. Вы это сами прекрасно понимаете.

Т.е. заинтересованности у директора свалить поломку на поставщика оборудования или программного обеспечения нет никакого?

Да, директор не собирается свалить вину на кого-то. Ему нужно быстрее запустить данный станок и реализовать мероприятия, которые не позволят привести станок к аварийным поломкам.
С помощью этого станка директор зарабатывает деньги своему персоналу и себе.

Допустим это так. "Гость" 5S не занимался возле шпинделя?

Нет, Александр, Гость до этого еще не дошел. Но как раз накаркал эту поломку. В течении трех последних недель было по одной серьезной поломке, различных станков. Два дня назад Гость предсказал, что должна быть и четвертая поломка на этой неделе, все посмеялись, кроме Директора. Сегодня эта поломка произошла.
Вариант, что гость сам сломал станок, чтоб показать свою правоту исключим.)

Есть ли что-то общее у этих поломок?

Если их раньше не было, либо не так системно, значит что-то изменилось в системе? Новая продукция? Другие условия? Другая программа? Другой персонал? Внешние мешающие или вмешивающиеся факторы?... и т.п. Что?

Если в каждом случае "разгильдяйство", то в последнем, в чем оно заключается? Вручную переложил инструмент из одной ячейки в другую?

Я полагаю, что сама форма расследования первопричины уводит очень далеко от того места, где она может быть.

1)Попытка глубоко разобраться в технологии - тупиковый путь, так как не определена глубина погружения. Можно дойти до молекулярного уровня, но первопричина точно не там.

2)При выработке гипотез должен произойти добровольный отказ участников действа от манеры высказывать неаргументированные "авторитетные" мнения, да и вообще от любого неравенства. Этого не заметно.

3)Явно выражена попытка найти крайнего. Она контрпродуктивна, провоцирует поиски "защитника", справедливости и т.п. Интеллектуальные усилия лучше направить в русло "как получилось, что оператор, зная стандарт, не смог его выполнить, что ему помешало?"